مقدمه :

مطالعات قبلی چنین بیان داشتند که پنمونی اکتسابی از دیگران با منشأ کلامیدیا پنمونیه بین 6% تا 10% موارد نیاز به بستری داشته است. همچنین بیان شده که کلامیدیا پنمونیه به عنوان یک عامل بیماریزای همراه ( و نه عامل مولد بیماری ) در پنمونی اکتسابی از دیگران محسوب می گردد. در این راستا مطالب گردآوری شده از 8 بررسی در زمینه پنمونی اکتسابی از دیگران که توسط Kauppinen و Saikku باز نگری شده ، چنین بیان می دارد که از میان 176 مورد کلامیدیا پنمونیه ، 68 مورد (39%) بیش از یک عامل اتیولوژیک مشخص برای پنمونی را از خود نشان داده اند. متداول ترین ارگانیسمی که در این میان به عنوان عامل همراه وجود داشت استپتوکوکوس پنمونیه بود. در چنین مواردی عقیده بر این است که عفونت سیستم تنفسی فوقانی و تحتانی ناشی از کلامیدیا پنمونیه، می تواند زمینه را برای تهاجم و عرض اندام باکتری هایی چون استرپتوکوکوس پنمونیه فراهم سازد. ویژگی های بالینی این عفونت ها می تواند بازتابی از تظاهرات ناشی از این پاتوژن های همراه باشد، تا اینکه بیانگر تأثیرات مستقیم ناشی از کلامیدیا پنمونیه به حساب آید. مطالعه ای در گذشته چنین بیان داشته که پنمونی ناشی از دو عامل پاتوژن همچون کلامیدیا پنمونیه و استرپتوکوکوس پنمونیه ، ایجاد بیماری با شدت و وخامت بیشتری می نمایند تا عفونت ناشی از کلامیدیا پنمونیه به تنهایی.

به منظور شفاف سازی بیشتر ویژگی های بالینی پنمونی اکتسابی ناشی از کلامیدیا پنمونیه به عنوان تک عامل ایجاد کننده عفونت، که منجر به بستری شدن بیمار در بیمارستان می گردد، داده های بیماران مبتلا به پنمونی را بررسی کردیم و آنهایی که فاقد پاتوژن دیگری بودند ، با تشخیص سرولوژیکی تعیین کننده (افزایش 4 برابر در تیتر آنتی بادی ، با حذف مواردی که فقط یک تیتر بالای آنتی بادی داشتند)، شناسیایی شدند که با چشم اندازی در آینده در بررسی عامل اتیولوژی پنمونی بر مبنای نوع جمعیت ، مورد نظر قرار گرفتند.

روش ها :

داده های تجزیه و تحلیل شده در این گزارش، از مطالعه ای بر پایه افراد جامعه، بر روی میزان شیوع پنمونی در میان بالغینی که بین سال های 1991 و 1992در ارتباط با شهر های فرانکلین ، سومیت و اوهایو بودند ، صورت گرفت. تمامی بیمارن 18 سال یا بیشتر داشتند و یافته های کلینیکی و رادیو گرافی ریه در آنها درگیری جدید با پنومونی را نشان می داد. شرح حال تمامی بیماران ( یا اعضای خانواده آنها ) با یک پرسشنامه حاوی بیش از 100 پرسش استاندارد همراه با آدرس ، علائم و تاریخچه بیماری گرفته شد. بعلاوه نمودارها مورد بازنگری قرار گرفتند و اطلاعات مربوط به ویژگی های جمعیتی ، شرایط متضمن سلامت و نتایج آزمایشگاه و رادیولوژی جمع آوری شدند. نمونه های خون ، ادرار و خلط ( در صورت داشتن ) گرفته شد. برای تمامی موارد کشت خلط از نظر باکتری های معمولی و گونه های لژیونلا انجام گرفت. در مواردی که پزشک تشخیص می داد، کشت نمونه ها از نظر مواردی چون مایکوباکتریوم ها و ویروس ها نیز انجام شد.

در تمامی موارد، نمونه های ادرار از نظر وجود آنتی ژن لژیونلایی مورد آزمایش قرار گرفتند. دو نمونه سرم برای هر بیمار ( به صورت جداگانه در هفته های 4 و 6 ) از تمامی بیماران در مرکز کنترل و پیشگیری بیماریها ، برای لژیونلا ( به روش ایمونوفلورسانس ) ، مایکوپلاسما پنمونیه ( به روش ثبوت مکمل ) و کلامیدیا پنمونیه ( به روش میکرو ایمونوفلورسانس ) تست شدند. دو نمونه سرم برای هر بیمار که بین ماه های نوامبر و می در بیمارستان پذیرش شده بودند ، از نظر آنفلوانزا و ویروس های سنسیشیال تنفسی نیز مورد آزمایش قرار گرفتند.

تشخیص عفونت ناشی از کلامیدیا پنمونیه بر اساس تست های سرولوژیکی روی سرم های دوگانه برای هر بیمار صورت گرفت. در این بررسی نه از روش PCR و نه از کشت برای شناسایی کلامیدیا پنمونیه استفاده شد. بیماران از نظر ابتلا به عفونت قطعی ( افزایش 4 برابری در تیتر آنتی بادی ) و یا عفونت احتمالی ( تیتر IgG بیشتر از 1:512 و تیتر IgM بیشتر از 1:16 ) به دو گروه تقسیم شدند. در طی اولین سال بررسی عامل اتیولوژی پنمونیه بر پایه جمعیت ، عفونت قطعی با کلامیدیا پنمونیه در 2.4% از موارد دیده شد، و عفونت احتمالی به این میکروب در 6.5% موارد به چشم می خورد. برای ارائه مقاله حاضر، ما فقط بیمارانی که از نظر سرولوژیکی به صورت قطعی تشخیص داده شده بودند را مورد بررسی قرار دادیم. همانطور که قبلا توضیح داده شد ، پاسخ های سرولوژیکی به دو الگوی اصلی تقسیم شدند، عفونت های اولیه و عفونت های مجدد. به طور خلاصه ، عموما عفونت اولیه با ظهور زود هنگام IgM و تأخیر در ظهور IgG شناخته می شود؛ در عفونت مجدد ، معمولا یا IgM وجود نداشته و یا در مقادیر پایینی نمایان می شود و در این حالت افزایش تیتر سریع تر و بزرگتری برای IgG خواهیم داشت.

نتایج :

47 بیمار با افزایش چهار برابر در تیتر آنتی بادی علیه کلامیدیا پنمونیه ، با روش میکروایمونوفلورسانس مورد تشخیص قرار گرفتند. 21 بیمار به طور قطع یا احتمالا با عامل بیماری زای دیگری آلوده شده بودند، عواملی چون : استرپتوکوکوس پنمونیه ، 7 مورد ( 2 تا از آنها دچار باکتریمی بودند )؛ هموفیلوس آنفلوآنزا ، 3 مورد ؛ نایسریا مننژیتیدیس ، 2 مورد ( هردو مورد دچار باکتریمی بودند ) ؛ استافیلوکوکوس اورئوس ، 1 مورد ؛ استرپتوکوک های گروه F ، 1 مورد ؛ باسیل های گرم منفی ، 4 مورد ( یکی از آنها دچار باکتریمی بود ) ؛ لژیونلا پنموفیلا ، 2 مورد و 1 مورد هم مایکوپلاسما پنمونیه.

26 بیمار عامل بیماریزای دیگری نداشتند. پاسخ های سرولوژیکی این بیماران به قرار زیر بود: عفونت اولیه ، 7 مورد و 18 مورد عفونت مجدد. ارزیابی پاسخ ایمونولوژیکی برای 1 بیمار صورت نگرفت چرا که به دلیل فقدان امکان اندازه گیری تیتر IgM ، فقط تیتر IgG وی اندازه گیری شده بود. این بیمار از لیست مقایسه ای ویژگی های عفونت اولیه با عفونت مجدد ، حذف شد. مشخصات 26 بیمار مبتلا به پنمونیه اکتسابی از دیگران ناشی از کلامیدیا پنمونیه به عنوان تک عامل ایجاد کننده بیماری که فرد مبتلا را مجبور به ستری شدن در بیمارستان میکرد ، در جدول 1 نشان داده شده است . رنگامیز گرم نمونه خلط بیمارانی که قادر بودند خلط مناسبی جهت بررسی دفع نمایند ، اغلب لوکوسیت های پلی مورفو نوکلئر را بدون حضور هیچ ارگانیسمی نشان می داد. بیشترین یافته های رادیوگرافی ، انفیلتراسیون رشته ای متمرکز را نمایش می داد( 13 بیمار ؛ 50% ). سایر یافته ها مختلف بود و به عنوان موارد متفرقه ، درون جمعیتی و یا ترکیبی یاد شدند.

مشخصات بالینی عفونت اولیه و یا عفونت مجدد به طور جداگانه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند و هنگام پذیرش از نظر سن و دمای بدن استثناء های مشابهی داشتند. میانگین سنی بیماران با عفونت اولیه به طور چشمگیری کمتر از بیمارانی بود که دچار عفونت مجدد شده بودند. به ترتیب 38 سال در برابر 63 سال (به ترتیب 0% و 76% از بیماران 56 سال و یا بالاتر دشتند؛ OR,0.04; 95% CI, 0.00-0.04 ). میانگین دمایی بیماران مبتلا به عفونت اولیه بالاتر از بیماران با عفونت مجدد بود :به ترتیب 9/38 درجه سانتیگراد در مقابل 7/37 درجه سانتیگراد ( به ترتیب 86% و 33% از بیماران دمای بالاتر از 38 درجه سانتیگراد داشتند؛ OR, 12.00; 95% CI, 1.16-123.0 ) . یافته های زیر نیز حاصل شد: انفیلتراسیون رشته ای متمرکز همراه با عفونت اولیه ( 5 مورد از 6 مورد ، 83% ) بیشتر از عفونت مجدد بود ( 8 مورد از 20 مورد ، 40% ) . هنگام معاینه بیماران ، خس خس سینه در 22% از مبتلایان به عفونت مجدد دیده شد اما در بیمارانی که مبتلا به عفونت اولیه بودند به گوش نمی رسید.

جدول 1- مشخصات بالینی 26 بیمار مبتلا به عفونت ناشی از کلامیدیا پنمونیه به عنوان تک عامل پنمونی اکتسابی از دیگران که نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند

بحث و نتیجه گیری :

یافته های عمومی حاکی از آن هستند که کلامیدیا پنمونیه عامل ایجاد پنمونی آتیپیک با شدت متوسط می باشد. در هر حال توصیف این بیماری در درجه اول بر پایه مطالعاتی استوار است که با بکارگیری تست های تشخیصی سرولوژی ، با افزایش تیتر IgG به عنوان تنها شاخص تشخیص بیماری یا تفکیک عفونت ناشی از سایر پاتوژن ها میسر می باشد. بررسی حاضر می طلبید که ما تنها بیمارانی را شامل طرح بدانیم که افزایش 4 برابری در تیتر آنتی بادی خود داشتند و بیمارانی که یک عامل دیگر را به عنوان عامل پاتوژن همراه نشان می دادند حذف نماییم. مشخصات 26 بیمار ما که به طور قطع مبتلا به پنمونی اکتسابی ناشی از کلامیدیا پنمونیه بودند و عامل دیگری به عنوان پاتوژن همراه در آن ها دیده نمی شد با سایر یافته ها که کلامیدیا پنمونیه را عامل ایجاد پنمونی خفیف با افزایش محدود دمای بدن و علائم غیر اختصاصی معرفی می کرد سازگار بود. با این حال زمانیکه نمونه سرمهای بیماران در فاز حاد یا دوره نقاهت بیماری گرفته شد، احتمال آن می رفت که ما تعدادی از موارد شدید بیماری و یا حتی منجر به مرگ را از دست داده باشیم. پنمونی وخیم ناشی از کلامیدیا پنمونیه قبلا توصیف شده است.

هرچند نمی توان علائم یا نشانه هایی را با اطمینان کامل مختص پنمونی ناشی از کلامیدیا پنمونیه قلمداد کرد ، اما در بررسی ما همانطور که پیش از ما نیز عنوان شده بود ، می توان به مواردی از این دست اشاره نمود. 1 هفته قبل از بستری شدن بیمارانی که علائمی از پنمونیه داشتند ، یک دوره مشترک تحت حاد دیده می شد. سرفه متداول بود اما اغلب ایجاد خلط نمی کرد. تب معمولا با درجه پائین وجود داشت. Kuo و همکارانش نشان دادند که علائمی از عفونت سینوس ها رایج بود و گلودرد و گاهی هم گرفتگی صدا در ابتدای دوره بیماری، قبل از بروز پنومونی به چشم می خورد. ما نیز دریافتیم که گلو درد و گرفتگی صدا علائمی شایع در بیماران ما بودند ( به ترتیب 42% و 36% ).

تشخیص و تفکیک علائم بالینی همراه با عفونت اولیه در مقایسه با ابتلا به عفونت مجدد به دلیل تأثیر گیج کننده شرایط سنی بیماری، کار دشواری می باشد. با این حال مطالعه ای در فنلاند علائم ناشی از ابتلای اولیه و ابتلای مجدد به بیماری را در افراد بالغ در یک اپیدمی بین سربازان ارتش با هم مقایسه کرد. بیمارانی که مبتلا به عفونت اولیه بودند اغلب بیشتر نیاز به بستری شدن در بیمارستان پیدا می کردند و ESR و تب بالاتری نشان می دادند و درد و خس خس سینه نیز در آن ها بیشتر بود. ما در مطالعه خود دریافتیم که در ابتلای اولیه عفونت نسبت به عفونت مجدد ، تب شایع تر بود اما درد سینه در هر دو گروه بیماران تقریبا بطور یکسان وجود داشت.

در نتیجه ، بررسی های ما چنین بیان می دارند که بیماران مبتلا به پنمونی اکتسابی از دیگران ناشی از کلامیدیا پنمونیه به عنوان تک عامل ایجاد کننده بیماری ( بر اساس افزایش 4 برابر در تیتر آنتی بادی ) ویژگی هایی مشابه با بیمارانی دارند که عامل ایجاد کننده بیماری در آنها یک باکتری دیگر می باشد. در هر حال وخامت بیماری در افرادی که در فاز حاد یا دوره نقاهت بیماری تیتر آنتی بادی داشتند ، نسبتاً خفیف به نظر می رسید و از طرفی دریافتیم که بیماری همراه و نیاز به اکسیژن برای پذیرش بیمارستان از شرایط اصلی بود.

References

1. Grayston JT. Infections caused by Chlamydia pneumoniae strain TWAR.

Clin Infect Dis 1992;15:757– 61.

2. Kauppinen M, Saikku P. Pneumonia due to Chlamydia pneumoniae: prevalence,

clinical features, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis 1995;

21(suppl 3):S244 –52.

3. Kauppinen MT, Saikku P, Kujala P, Herva E, Syrja¨la¨ H. Clinical picture of

community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital

treatment: a comparison between chlamydial and pneumococcal

pneumonia. Thorax 1996;51:185–9.

4. Marston BJ, Plouffe JF, File TM Jr, et al. Incidence of community-acquired

pneumonia requiring hospitalization: results of a population-based active

surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997;157:1709 –18.

5. Kuo CC, Jackson LA, Campbell LA, Grayston JT. Chlamydia pneumoniae

(TWAR). Clin Microbiol Rev 1995;8:451– 61.

6. Ekman M-R, Grayston JT, Visakorpi R, Visakorpi R, Kleemola M, Saikku

P. An epidemic of infections due to Chlamydia pneumoniae in military